Choroba

Sepsa (otrava krvi)

Všeobecné informácie

Sepsa (otrava krvi) je patologický proces založený na reakcii tela na patogénne faktory rôznej povahy vo forme generalizovaného (systémového) zápalu, ktorý sa kombinuje s akútnymi príznakmi systémovej dysfunkcie (zlyhanie viacerých orgánov) a / alebo mikrobiálneho šírenia.

Otrava krvi sa často nazýva bakteriálna infekcia krvi. Wikipedia definuje sepsu ako infekčne vyvolaný syndróm, ktorý sa prejavuje ako systémová zápalová reakcia tela na agresiu endotoxínov. Súčasne bakteriémia (prítomnosť živých baktérií v krvi) je dôležitou, ale nie nevyhnutnou podmienkou rozvoja sepsy. Rozdiel medzi sepsou a infekciou je abnormálna reakcia ľudského tela na infekciu v kombinácii so život ohrozujúcou dysfunkciou orgánov. To znamená, že výskyt sepsy je spôsobený nielen vlastnosťami patogénu, ale aj stavom makroorganizmu - jeho neschopnosťou lokalizovať pôvodcu infekcie z dôvodu nedostatočnosti. imunita, Sepse kód ICD-10: A40.0 - A41.9.

Dôležitosť problémov so sepsou je spôsobená zvýšením jej výskytu, vysokým výskytom a úmrtnosťou, čo robí sepsu dôležitým lekárskym a sociálnym problémom. Epidemiologické štúdie v priemyselných krajinách naznačujú, že frekvencia sepsy sa pohybuje medzi 50 - 100 prípadmi / 100 000 ľudí a miera úmrtnosti zostáva stabilne vysoká (podľa rôznych autorov - od 15 do 75%) v závislosti od štádia sepsy, jej patogén, ošetrenie (obr. nižšie). Hlavnou príčinou smrti pri sepse je progresívna dysfunkcia orgánov.

Existuje veľké množstvo predpokladov, ktoré prispievajú k vysokému riziku sepsy, najmä:

  • Vývoj a rozsiahle zavádzanie invazívnych lekárskych technológií / postupov spojených s kontamináciou zariadení do lekárskej praxe a rozsiahle používanie intravaskulárnych pomôcok.
  • Zvýšenie počtu kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká, ktoré je dôsledkom nekontrolovaného / neprimeraného užívania liekov so širokým spektrom účinku.

Priebeh sepsy sa vo väčšine prípadov odohráva v niekoľkých fázach (obr. Nižšie), podľa ktorých rozlišujú:

  • Sepsa ako systémová zápalová reakcia na infekciu.
  • Ťažká sepsa je ako sepsa so známkami hypoperfúzie a orgánovej dysfunkcie najmenej jedného zo systémov: dýchacie cesty, kardiovaskulárne ochorenia, hemostázy, močové cesty, pečeň, centrálny nervový systém.
  • Septický šok - ťažká sepsa s prítomnosťou dysfunkcie viacerých orgánov (dysfunkcia v dvoch alebo viacerých systémoch / orgánoch).

Medzi skupiny s vysokým rizikom rozvoja sepsy patria chirurgické, rakovina, popáleniny, pacienti s imunodeficienciou, ženy v práci, predčasne narodené deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou, deti s chromozomálnymi chorobami a vrodené malformácie, ktoré sú už dlhú dobu v nemocnici.

Rozvoj sepsy je tiež uľahčený dlhotrvajúcou vaskulárnou katetrizáciou, mechanickou ventiláciou, dlhodobou imunosupresívnou liečbou, dlhodobým užívaním glukokortikosteroidných liekov, chirurgickými zásahmi s vysokým traumatom tkanív a injekčnými drogami.

Riziko sepsy je tiež determinované lokalizáciou primárneho zamerania infekcie - brušnej dutiny, pľúc, močového systému, povrchu rany, atď. U starších pacientov, mužov a malých detí existuje pomerne vysoký výskyt sepsy.

Patogenézy

Patogenéza vývoja sepsy je pomerne stručná a špecifická, v súvislosti s ktorou uvádzame iba jej hlavné patogénne súvislosti:

  • Dlhodobá (konštantná / diskrétna) bakterémia / mikrobiálna látka toxémiespôsobené hnisavými septikami.
  • Vývoj endogénnej intoxikácie (endo / auto-toxikóza) biologicky účinnými látkami.
  • Systémové deštruktívne vaskulitída.
  • Rast procesu hyper koaguláciu s vývojom koagulopatie, DIC.
  • Rozvoj závažnej imunitnej nedostatočnosti v dôsledku narušených regulačných procesov imunoreaktivita, vytvorenie stavu imunosupresie s rozpadom imunitného systému ako celku.
  • Vývoj a prejavy zlyhania viacerých orgánov.

Z hľadiska modernej vedy - sepsisológie je teda vývoj orgánových systémových poškodení spôsobený proliferáciou prozápalových mediátorov z primárneho zamerania infekčného zápalu s následnou aktiváciou v iných orgánoch / tkanivách pod vplyvom makrofágov a uvoľňovaním endogénnych látok.

S neschopnosťou regulačných systémov orgánu podporovať homeostázyzačína deštruktívny účinok cytokín a ďalšie mediátory, ktoré spôsobujú narušenie funkcie a priepustnosti kapilárneho endotelu, rozvoj DIC a dysfunkciu mono / viacerých orgánov.

Existuje metabolická porucha kvôli ťažkej intoxikácii, zvýšenému katabolizmu (hyperglykémia, hypoalbuminémia, dysproteinémia, gipovitaminoz, anémia a ďalšie).

Klasifikácia

Existuje veľké množstvo klasifikácií sepsy na základe určitých faktorov / princípov. Uvažujme iba o tých hlavných. Rozlišovať primárne (kryptogénna sepsa) a sekundárna sepsa.

Kryptogénna sepsa je pomerne zriedkavá. Kryptogénny typ sepsy je spravidla spájaný s autoinfekciou (zubné kazy, chronické angína alebo iná nečinná infekcia).

Sekundárna sepsa je bežná forma a vyvíja sa na pozadí prítomnosti purulentného ohniska v hostiteľskom tele: purulentná rana, hnisavá choroba, chirurgický zásah. Sekundárny septický proces sa zase v závislosti od vstupnej brány infekcie delí na:

  • Odontogénna sepsa, Odontogénna sepsa je spravidla rôzna v dôsledku chorôb chrupu (granulómy, zubný kaz, apikálna periodontitída, admaxillary flegmóna, okostice, osteomyelitída čeľustí a ďalšie).
  • Chirurgická sepsa - sa vyvíja, keď sa infekčné agens dostane do krvi z pooperačnej rany. Chirurgická sepsa je jedným z najbežnejších typov.
  • Brušná sepsa - v dôsledku počiatočného vývoja deštruktívneho procesu v rôznych orgánoch brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru. Brušná sepsa sa často vyvíja s hnisavým nekrotickým deštruktívnym účinkom zápal pankreasu.
  • Pôrodnícka a gynekologická sepsa - v dôsledku komplikovaných pôrodov a potratov.
  • Pyelonefritída - vstupná brána, v ktorej sa nachádzajú orgány genitourinárskej sféry. Urosepsa sa môže rozvíjať s pyelonefritída, urolitiáza a ďalšie
  • Angiogénna sepsa - s lokalizáciou primárneho zamerania v srdci. Angiogénna sepsa je spôsobená srdcovými abscesmi, infekčnou endokarditídou.
  • Novorodenecká sepsa - Toto je sepsa u novorodencov (skorá a neskorá novorodenecká sepsa).
  • Pleuro-pľúcna sepsa - vyvíja sa na pozadí rôznych hnisavých pľúcnych chorôb (pneumónia, pľúcny absces, pleurálny empyém a kol.)
  • otogenny - v dôsledku zápalových ochorení stredného ucha.
  • Kožná sepsa - hnisavé kožné choroby (popáleniny, vrie, abscesy, infikované rany a ďalšie).

Podľa klinického priebehu existujú:

  • fulminantná sepsa s generalizáciou zápalového procesu do 12-24 hodín a smrť do 1-2 dní;
  • akútne - klinické príznaky sa objavia v priebehu niekoľkých dní a trvajú až 4 týždne;
  • subakútna doba trvania 6-12 týždňov;
  • opakujúca sa sepsa sa vyskytuje vo forme periodických exacerbácií a remisií, ktoré trvajú až 6 mesiacov;
  • chronická sepsa - môže sa vyskytnúť niekoľko rokov; chronická sepsa sa vyskytuje s miernymi periodickými exacerbáciami a predĺženými remisiami.

Podľa anatomických a klinických príznakov:

  • septikémie - sepsa krvi bez prítomnosti purulentných ložísk metastáz v tkanivách / orgánoch.
  • pyosepticemia - zápal krvi s rozširovaním patogénov, tvorba sekundárnych metastatických hnisavých ohnísk s pretrvávajúcou bakterémiou. Podľa fáz priebehu sepsy: fázy napätia, katabolické, anabolické a rehabilitačné.

Etiologický faktor rozlišuje medzi bakteriálnymi (pneumokokovými, stafylokokovými, streptokokovými atď.), Vírusovými, hubovými, spôsobenými protozoami atď.

Príčiny sepsy

Sepsa je polyetiologické ochorenie, ktoré môžu spôsobiť rôzne patogénne / podmienečne patogénne mikroorganizmy. Medzi hlavné príčiny sepsy patria:

  • enterobaktérie - E. coli (Escherichia coli) Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas spp.), Klebsiela (Klebsiella spp.) a ďalšie:
  • grampozitívne koky - stafylokoky (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis), streptokoky (Streptococcus a a B spp.);
  • pneumokoky (Streptococcus pneumoniae);
  • anaeróby, ktoré nevytvárajú spóry (peptostreptococci, peptococci atď.);
  • vírusy (adenovírus, enterovírusová infekcia a infekcia respiračným syncytiálnym vírusom); obrázok nižšie ukazuje etiologickú štruktúru patogénov sepsy.

V mnohých prípadoch sú príčiny otravy krvi spôsobené zmiešanou bakteriálnou-vírusovou infekciou (mikrobiálne asociácie). Spravidla sa jedná o hnisavé septické infekcie spôsobené kmeňmi nemocnice (nozokomiálna infekcia), ktoré majú spolu s vysokou virulenciou výraznú multirezistenciu k množstvu antibakteriálnych liekov.

Pri vývoji závažných nemocničných infekcií sú huby stále dôležitejšie (Candida spp). Podľa moderných údajov je sepsa spôsobená gramnegatívnou mikroflórou spojená s vývojom septického šoku a je sprevádzaná vyššou úmrtnosťou ako sepsou v dôsledku grampozitívnej mikroflóry (streptokoková sepsa alebo pneumokoková sepsa). Tiež komplikujú priebeh sepsy a zhoršujú jej výsledok zmiešanej formy mikroorganizmov. Patogény môžu byť zavedené do krvi z ohnísk primárnej hnisavej infekcie, alebo môžu preniknúť do krvi z prostredia.

Najdôležitejšie príčiny (faktory) vedúce k narušeniu odolnosti organizmu voči infekčným agensom a rozvoju sepsy:

  • Kvalitatívne / kvantitatívne vlastnosti infekčného agens (virulencia, masivita, zovšeobecnenie procesu v tele krvou / lymfou).
  • Prítomnosť septického ohniska v ľudskom tele, ktoré sa pravidelne / neustále spája s krvným alebo lymfatickým kanálom, sa vyvíja imunodeficiencie.

Príznaky sepsy

Aké sú príznaky otravy krvi u ľudí? Preto neexistujú žiadne patognomonické príznaky sepsy. Klinické kritériá pre sepsu u dospelých ako variantu CVD sú:

  • telesná teplota vyššia ako 38 ° C / nižšia ako 36 ° C;
  • rýchlosť dýchania 20 / min. alebo viac; tachykardia (90 úderov za minútu alebo viac);
  • leukopénia menej ako 4 • 109 / l alebo leukocytóza viac ako 12 • 109 / l.

Symptomatológia sepsy je mimoriadne polymorfná a závisí od etiológie patogénu, miesta primárneho zamerania infekcie, formy a závažnosti choroby. Hlavné príznaky sepsy u dospelých sú spôsobené všeobecnou intoxikáciou, lokalizáciou metastázy a závažnosť porúch viacerých orgánov.

V prípadoch najbežnejšej akútnej formy sepsy sa príznaky u dospelých zvyčajne vyskytujú:

  • Porušenie celkového stavu a funkcie nervového systému, ktoré sa prejavuje podráždenosťou, nespavosť, bolesť hlavynuda / strata vedomia. Vyznačuje sa zvýšeným potenie a periodicky sa vyskytujú zimnice. Telesná teplota sa vo väčšine prípadov udržuje na vysokej úrovni s výraznými výkyvmi počas dňa, večer, najmä v prípade metastáz. Charakteristická je deplécia pacienta, väčšina z nich má významné zníženie telesnej hmotnosti. Na pokožke sa v niektorých prípadoch objaví hemoragická vyrážka, Navyše s pneumokoková sepsa objavenie sa malého vyrážky na pokožke hrudníka; na stafylokoková sepsa na povrchu dlane sa objaví hemoragická vyrážka. na meningococcemia polymorfná hemoragická vyrážka sa objavuje na tvári, trupe, končatinách. Zaznamenajú sa poruchy tráviaceho systému: môže sa vyskytnúť suchý, potiahnutý jazyk, nedostatok chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie, menej pretrvávajúca hnačka.
  • Takmer u všetkých pacientov sa príznaky otravy krvi prejavujú poškodením dýchacieho systému, ktorého klinické prejavy sa môžu značne líšiť, od mokrých zotavení počas auskultácie a dýchavičnosti až po rozvoj závažného poškodenia pľúcnych výmenných / iných ako plynových výmenných funkcií (syndróm respiračnej tiesne).
  • Príznaky sepsy u dospelých sa tiež prejavujú poruchami kardiovaskulárneho systému vo forme, ktorá nezodpovedá zvýšeniu telesnej teploty. tachykardia, pokles plnenia pulzu, pokles arteriálneho / venózneho tlaku. Možné vaskulárne a trofické poruchy vo forme opuchu, preležaniny, trombóza, tromboflebitída, lymphangites, V niektorých prípadoch môže byť sepsa komplikovaná kardiomyopatiou, toxickou myokarditída, vývoj akútneho kardiovaskulárneho zlyhania.
  • Zhoršenie funkcie pečene, často so vznikom žltačky a vývojom javov zápal pečenezväčšená slezina.
  • Porucha funkcie obličiek. Je zaznamenaná mikrohematúria, často sa vyvíja pokles relatívnej hustoty moču, albuminúrie, cylindrúrie. oligúria (Anúria).
  • Prvé príznaky z krvi: leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, anémiazrýchlená ESR, toxická granularita neutrofilov, dysproteinémia, hyperbilirubinémiazvýšenie obsahu kreatinínu a močovina.

Je potrebné poznamenať, že prvé príznaky otravy krvi v akútnom cykle sa môžu objaviť rýchlo a objavujú sa v priebehu niekoľkých hodín / dní, na rozdiel od chronickej sepsy, ktorá sa vyznačuje pomalým priebehom s jemnými zmenami, ktoré trvajú dlho. Pre opakujúcu sa sepsu je charakteristická periodická zmena exacerbácií s výraznými klinickými prejavmi a remisiami, keď nie je možné zistiť viditeľné príznaky sepsy. Na nasledujúcom obrázku sú fotografie pacientov so sepsou.

Je potrebné poznamenať, že prítomnosť klinických prejavov bez komplexu laboratórnych testov neumožňuje rozoznať a jednoznačne diagnostikovať sepsu.

Pri sepse sa tiež vyskytujú charakteristické zmeny v primárnom ohnisku infekcie - hojenie rán sa spomaľuje, granulácie sú bledé, pomalé, krvácanie a spodok rany je pokrytý škvrnami od nekrózy a špinavým šedivým povlakom. Odnímateľná z rany získava zápach plodu a zakalenú farbu.

V prípade tvorby metastatických ohnísk v rôznych orgánoch a tkanivách sa vyskytuje ďalšia špecifická symptomatológia, ktorá je charakteristická pre purulentný septický proces špecifickej lokalizácie. V dôsledku zavedenia infekcie do pľúc sa tak vyvíjajú klinické príznaky pľúcnych abscesov, purulentná pohrudnica, pneumónia.

Klinické príznaky sa vyskytujú u obličkových metastáz pielitah, paranephritis, Keď dôjde k poškodeniu mozgu mozgové abscesy a hnisavá meningitída, Výskyt metastatických ložísk v muskuloskeletálnom systéme sa prejavuje symptómami osteomyelitída/artritída, S metastázami v srdci - endokarditída/pericarditisv brušných orgánoch (pečeňové abscesy), v podkožnom tuku alebo svaloch - abscesy mäkkých tkanív atď.

Analýza a diagnostika sepsy

Klinická a diagnostická koncepcia sepsy tradične zahŕňa v diagnostických kritériách sepsy prítomnosť pacienta s infekčným zameraním a 2 alebo viac zo 4 príznakov syndrómu systémovej zápalovej odpovede - CVSR (stupnica SOFA), ktorý zahŕňa:

  • Telesná teplota - viac ako 38 ° C / menej ako 36 ° C.
  • Dýchacia frekvencia je viac ako 20 za minútu.
  • Tepová frekvencia - viac ako 90 úderov za minútu.
  • Počet leukocytov (viac ako 12 × 109 / l alebo menej ako 4 × 109 / l); prítomnosť viac ako 10% nezrelých foriem bielych krviniek v krvi.

Diagnóza sepsy sa uskutočňuje podľa prítomnosti ≥ 2 kritérií a podľa preukázaného / podozrivého infekčného zamerania. V niektorých prípadoch (najmä na pozadí neinfekčnej systémovej zápalovej odpovede) sa však tieto kritériá stávajú nízkošpecifickými a neinformatívnymi. Malo by sa poznamenať, že mikrobiologická štúdia biologického prostredia, hoci je definovaná ako „zlatý štandard“ na vyšetrenie komplikácií purulentných septických infekcií, sa považuje za prechodnú bez klinického a laboratórneho potvrdenia. bacteraemia.

Medzi moderné algoritmy na diagnostiku sepsy patrí použitie laboratórnych markerov, ktoré vám umožňujú prepojiť prítomnosť infekcie v tele, vyhodnotiť úroveň zápalovej reakcie a prítomnosť sepsy. Medzi hlavné značky patria:

  • Test prokalcitonínu (FCT). Hladina prokalcitonínu je jedným zo znakov systémového zápalu (CVSR), zatiaľ čo jeho koncentrácia sa zvyšuje so závažnými bakteriálnymi infekciami, čo umožňuje rozlíšiť bakteriálny zápal od nebakteriálnych, hodnotiť závažnosť pacienta a účinnosť terapeutických opatrení. Hladina prokalcitonínu obvykle nepresahuje 0,5 ng / ml. Jeho zvýšenie v rozmedzí 0,5 až 2,0 ng / ml sepse nevylučuje, môže však naznačovať rozsiahle uvoľňovanie prozápalových cytokínv dôsledku rozsiahlych poranení, popálenín na veľkej časti tela, chirurgických zákrokov s rozsiahlymi traumatami tkanív atď. Pri hladine prokalcitonínu vyššej ako 2 ng / ml sa môže s vysokou pravdepodobnosťou vyvinúť sepsa a závažná sepsa pri 10 ng / ml. septický šok (obr. nižšie).
  • Presepsínový marker (P-SEP). Presepsínový marker označuje citlivejšie a špecifické diagnostické markery v diagnostike sepsy. Okrem toho je koncentrácia P-SEP v plazme u infikovaných pacientov významne vyššia ako u neinfikovaných pacientov. Tento biomarker sa môže použiť nielen na včasnú diagnostiku sepsy, ale aj na primerané posúdenie jeho závažnosti a ďalšej prognózy. Je tiež dôležité, aby s rozvojom sepsy došlo k zvýšeniu koncentrácií P-SEP oveľa rýchlejšie ako u iných markerov sepsy (do 1,5 až 2,0 hodín po objavení sa systémovej reakcie tela na infekciu).
  • C-reaktívny proteín (CRP). Nie je to špecifický marker sepsy. Indikátor C-reaktívneho proteínu presahujúci dve smerodajné odchýlky od priemeru znamená prítomnosť zápalu.
  • Interleukín-6 (IL-6). Nie je to špecifický marker. Jeho produkcia sa výrazne zvyšuje na pozadí akútnych zápalových reakcií rôznych etiológií. Monitorovanie hladiny IL-6 v sére je dôležité pre hodnotenie závažnosti CVD, sepsy a septického šoku a je najdôležitejším včasným markerom novorodeneckej sepsy. Jeho ukazovatele spravidla pozitívne korelujú s ukazovateľmi iných laboratórnych testov (CRP, P-SEP) a závažnosťou klinických prejavov.
  • Marker neutrofil CD64. Prítomnosť glykoproteínu CD64 na povrchu neutrofilov je spoľahlivým príznakom infekcie a sepsy s ukazovateľmi citlivosti 85 a 76% (obr. Nižšie).

Závislosť úrovne PCT od závažnosti zápalového procesu

Na nájdenie zdroja infekcie je možné použiť rôzne inštrumentálne metódy: rádiografia, počítačová tomografia, ultrazvuk, vpich údajného abscesu atď.

Je potrebné poznamenať, že žiadny z markerov sa nemôže používať samostatne a iba komplexné hodnotenie všetkých ukazovateľov dynamiky v kombinácii s klinickými prejavmi, objektívnymi vyšetrovacími údajmi (srdcová frekvencia krvného tlaku, monitorovanie stavu kyslíka, údaje o analýze krvi vrátane vzorca leukocytov, ukazovatele, kreatinín, elektrolyty), bakteriologická kultúra biologických tekutín / biopsia a inštrumentálne štúdie vám umožňujú stanoviť diagnózu.

Liečba sepsy

Spracováva sa otrava krvi? Účinnosť liečby sepsy sa samozrejme lieči množstvom faktorov, vrátane rýchlosti začatia empirickej antibiotickej terapie. Ako liečiť sepsu? Predovšetkým by pacienti so septickým šokom mali byť presunutí na jednotku intenzívnej starostlivosti s hodinovým monitorovaním centrálnej hemodynamiky, glukózy v krvi, elektrolytov a laktátu, pulzometrie, zloženia arteriálneho plynu a funkcie obličiek.

Aj keď existuje zanedbateľná primárna lézia vo forme hnisavej rany, nemali by ste zabudnúť na riziko rozvoja sepsy a napraviť ju nezávisle tým, že sa zúčastníte fóra o sepse (septické fórum), kde sú vydané neprofesionálne odporúčania. Primerané odstraňovanie cudzích telies a drenáž hnisavého exsudátu by sa malo vykonávať iba v lekárskom zariadení. Liečba otravy krvi je založená na súbore opatrení a algoritmy liečby sepsy sú zamerané na:

  • Eradikácia mikroorganizmov z krvného obehu.
  • Stabilizácia pacienta.
  • Vykonávanie mimoriadnych opatrení pri zdroji infekcie (sanitácia zdroja infekcie).

Eradikácia mikroorganizmov z krvného riečišťa sa vykonáva vymenovaním antibiotickej terapie, ktorá zahŕňa najmenej dve triedy antibiotík so širokým spektrom účinku na ovplyvnenie čo najširšej škály patogénov vrátane baktérií, húb a vírusov.

Antibiotická terapia. Vymenovanie empirickej intravenóznej antibakteriálnej terapie je nevyhnutným predpokladom účinnosti liečby a malo by sa začať do 1 hodiny po zistení prvých príznakov sepsy alebo bezprostredne po identifikácii patogénu. Na etiotropickú terapiu sa odporúča kombinovaná terapia s 2 alebo dokonca 3 antimikrobiálnymi látkami, napríklad s cefalosporínmi v kombinácii s aminoglykozidmi a liekmi s antianeróbnou aktivitou alebo napríklad s monoterapiou karbapenémom (imipenem, meropeném). Po kombinovanej terapii je však prechod na monoterapiu možný iba po získaní jednoznačných a spoľahlivých výsledkov mikrobiologickej štúdie.

Pri predpisovaní empirickej terapie je potrebné sa zamerať na pravdepodobnosť prítomnosti určitej skupiny patogénov (najpravdepodobnejšie spektrum patogénov). Takže s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja gram-pozitívnej sepsy získanej v komunite sa odporúča predpísať beta-laktámové antibiotiká s výraznou antistafylokokovou aktivitou (cefazolín, oxacilínu) a s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja grampozitívnej nozokomiálnej sepsy, glykolipidových antibiotík (vankomycínu).

V prípade podozrenia na sepsu spôsobenú anaeróbnou infekciou je predpísaná klindamycín alebo metronidazol, Nemalo by sa zabúdať na to, že neadekvátna antibiotická liečba je u pacientov viac ako dvojnásobne vyššia ako úmrtnosť ako u pacientov, ktorí dostávajú primeranú liečbu. O trvaní antibiotickej terapie sa rozhoduje individuálne, v priemere 10 až 12 dní, môže však pokračovať až do dosiahnutia stabilnej pozitívnej dynamiky, stabilizácie hemodynamiky a zastavenia klinických príznakov infekcie.

Medzi opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta patria:

  • V prípade zhoršeného vedomia - obnovenie priechodnosti dýchacích ciest. Vylúčiť hypokapnia a udržiava sa primeraná saturácia krvi kyslíkom, vykonáva sa intubácia a mechanická ventilácia, ktorá je nevyhnutná pre rozvoj syndrómu respiračnej tiesne, intrakraniálna hypertenzia.
  • S poklesom krvného tlaku a prítomnosťou mikrocirkulačných porúch je potrebné rýchle obnovenie objemu cirkulujúcej krvi. Súčasne by mala byť krvná infúzna terapia pre každého pacienta individuálna. Vo väčšine prípadov, ak je potrebné doplniť intravaskulárny objem, koloidy (roztoky hydroxyetylškrobu - Stabizol, Gekodez, Refortan, Haes Steril, Polyhydroxyetylový škrob, Infukol atď.), zatiaľ čo kryštaloidy (fyziologický roztok K, asparaginát horečnatý, Hartmannovo riešenie, zvonár, Mafusol) sú indikované primárne na korekciu deficiencie extravaskulárnej tekutiny. Kvapalná infúzia sa vykonáva v objeme 500 - 1 000 ml kryštaloidu / 300 - 500 ml koloidu po dobu 30 minút a ak sa nezvýši krvný tlak alebo močenie a nevyskytnú sa príznaky vaskulárneho preťaženia, infúzia sa opakuje. Zistilo sa, že adekvátna včasná infúzna terapia zlepšuje prežitie pacientov so sepsou.
  • Vazopresormi. Zavádzanie vazopresorov sa začína v prípadoch neúčinnej infúznej terapie (perfúzia orgánov sa neobnovuje) a krvného tlaku. Lieky podľa výberu zahŕňajú noradrenalín a dopamín, Vazopresín je možné používať u pacientov rezistentných na vysoké dávky vazopresorov.
  • Inotropy. Indikovaná nízkou srdcovou frekvenciou (dobutamín).
  • Zavádzanie ďalších skupín liekov (kortikosteroidy, imunoglobulíny, antikoagulanciá, analgetiká) je riešené v každom prípade. U pacientov so sepsou s akútnym poškodením obličiek je indikované použitie substitučnej liečby obličkami.

Opatrenia pri ohnisku

Núdzová rehabilitácia zdroja mikrobiálnej kontaminácie sa vykonáva až po vykonaní celého komplexu adekvátnych resuscitačných opatrení. Zahŕňa vyšetrenie pacienta s cieľom zistiť lokalizáciu zdroja infekcie a radikálne odstránenie poškodených / nekrotických tkanív, drenáž abscesov a sanáciu septického ohniska infekcie. Zároveň je dôležitá kvalita sanitácie infekčného zamerania (adekvátna drenáž, výplach), pretože akékoľvek metódy liečby, vrátane antibiotík, nebudú účinné v prítomnosti hnisavého obsahu (hnis v krvi a obsah rany).

Mechanické splachovanie je ešte dôležitejšie ako lokálne antiseptiká / antibiotiká. V prípade potreby (bez ohľadu na závažnosť stavu pacienta) by sa mal vykonať včasný chirurgický zákrok (debridement / drenáž brušnej dutiny, laparotómia, splenektómia atď.), Pretože neexistuje žiadna alternatíva k chirurgickej taktike, napriek riziku rozvoja strednej školy. V žiadnom prípade by nemal byť v centre pozornosti hnis.

Sanácia ako celok sa neobmedzuje iba na chirurgický debridement, ale zahŕňa iné metódy, napríklad rehabilitáciu tracheobronchiálneho stromu pomocou fibrobronchoskopie v septickej pneumónii. Iba dodržiavanie zásady dôkladnej hygieny septického ohniska môže zabrániť progresii systémového zápalu a zvýšiť prognózu prežitia.

Lekári

Špecializácia: Chirurg / Infekcionista / Terapeut / Pediater

Korotkikh Anna Olegovna

žiadne recenzie1 000 rub.

Kulagina Tatyana Stanislavovna

4 recenzie920 rub.

Machnev Yuri Alekseevich

2 hodnotenia 1 700 rubľov viac lekárov

Lekárstvo

imipenemmeropenémcefazolínoxacilínuvankomycínuklindamycínmetronidazolStabizolRingerov roztoknoradrenalíndopamíndobutamín
  • imipenem.
  • meropeném.
  • cefazolín.
  • Oxacilínu.
  • vankomycínu.
  • klindamycín.
  • metronidazol.
  • Stabizol.
  • Gekodez.
  • Haes Steril.
  • Polyhydroxyetylový škrob.
  • Infukol.
  • Hartmanovo riešenie.
  • Ringerov roztok.
  • Mafusol.
  • noradrenalín.
  • dopamín.
  • dobutamín.

Postupy a operácie

Drenáž, výplach zamerania infekcie. Chirurgický zákrok podľa indikácií (sanitácia / drenáž brušnej dutiny, laparotómia, splenektómia atď.) Bol zameraný na elimináciu primárneho ohniska a metastatického hnisavého ložiska.

Sepse u detí

Sepsa je jednou z hlavných príčin úmrtnosti detí. Obzvlášť dôležitá je sepsa novorodencov, ktorých miera vývoja u novorodencov s úplným pôrodom je 0,2% au predčasne narodených detí - 1,5%. Pri zvyšovaní náchylnosti na infekciu a rozvoji sepsy má veľký význam imunologický nedostatok u dieťaťa počas novorodeneckého obdobia, čo je spôsobené nedostatočným počtom protilátok prenášaných z matky transplacentnou cestou a rýchlym poklesom ich hladiny.

Teda telo dieťaťa nie je schopné spôsobiť vysoko včasnú kaskádovú imunitnú odpoveď na infekciu. Okrem toho má dieťa výrazný nedostatok baktericídnych látok makrofágov / neutrofilov. Z faktorov prispievajúcich k imunologickému nedostatku novorodencov má osobitný význam prítomnosť podvýživa (vrodené / získané) a umelé kŕmenie. Medzi najdôležitejšie predpoklady rozvoja sepsy patria:

  • Infekcia dieťaťa bakteriálnymi kmeňmi v nemocnici.
  • vývoj dysbióza na pozadí sprievodnej superinfekcie a nedostatočnej antibakteriálnej liečby.

Prideliť skorú a neskorú sepsu u novorodencov. Včasná novorodenecká sepsa je sepsa, ktorá sa u detí vyvíja v prvých troch dňoch života. Vyznačuje sa vnútromaternicovou infekciou alebo skorou postnatálnou infekciou, v súvislosti s ktorou u novorodencov neexistuje primárne purulentné zameranie a najbežnejšou formou jej prejavu je takzvaná „intrauterinná pneumónia“. Zdrojom infekcie sú spravidla patogény, ktoré kolonizujú pôrodný kanál matky a menej často sa vyskytuje transplacentálna infekcia.

Ak sa klinický prejav sepsy (príznaky) prejaví neskôr, označuje sa ako neskorá novorodenecká sepsa, pri ktorej je dieťa postnatálne infikované. Primárne zameranie infekcie je zvyčajne prítomné a častejšie sa zaznamenáva. pyosepticemia (prítomnosť sepetoskopických alebo metastatických, hnisavých zápalových ohnísk).

Rizikové faktory pre bakteriálnu infekciu plodu / novorodenca a pre generalizáciu bakteriálnej infekcie:

  • Choroby tehotnej ženy s infekčnou a zápalovou genézou (coleitis, pyelonefritída, adnexitis).
  • Prítomnosť infekcie u ženy pri pôrode (zápal prsnej žľazy, endometritída).
  • Dlhodobé bezvodé obdobie pri narodení dieťaťa (viac ako 6 hodín).
  • Infekcia amniónu ("špinavá" voda).
  • Pôrod získaný v Spoločenstve, dedičné choroby, malformácie.
  • závažia asfyxia proti vnútromaternicovému chronickému hypoxia.
  • Predčasnosť s vážnym nedostatkom pôrodnej hmotnosti.
  • Iatrogénne faktory - chirurgické zákroky; vetranie hardvéru (tracheálna intubácia) trvajúce dlhšie ako 3 dni; častá katetrizácia periférnych žíl, trvanie intravenóznej infúzie.

Príznaky sepsy u detí sa môžu výrazne líšiť. Hlavné klinické príznaky zlyhania viacerých orgánov sú:

  • Zo strany centrálneho nervového systému - agitácia / depresia, kŕče.
  • Z kardiovaskulárneho systému - Bradi/tachykardia, vláknový pulz, hluchota srdcových zvukov, hypo /vysoký tlak.
  • Z dýchacieho systému - apnoe/tachypneastiahnutie stiahnutých miest na hrudi.
  • Z gastrointestinálneho traktu - hnačka, črevná parézaodmietnutie cmúľať, patologická strata hmotnosti.
  • Z močového systému: oligo- / anúria.
  • Zaradenie - bledá, vyrážka, opuch, sivá / ikterická farba, sclerema, cyanóza, príznak „bielej škvrny“.

U detí starších ako 7 dní v prítomnosti ložiska infekcie a najmenej dvoch príznakov zlyhania viacerých orgánov sa dá predpokladať sepsa aj v neprítomnosti kultúry mikroorganizmov v krvi a na oddeleniach pre predčasne narodené deti sa pri diagnóze sepsy používa závitometrický prístup. V prípade závažného infekčného a zápalového zamerania v kombinácii s 1 - 2 znakmi PON alebo systémovej zápalovej reakcie sa dospelo k záveru o vysokom riziku sepsy a liečba začala, akoby sa začala sepsa.

Liečba novorodeneckej sepsy kombinuje etiotropnú terapiu s patogénnou korekciou porúch imunity, metabolizmu a orgánov. Počiatočná antibiotická terapia zahŕňa cefalosporín 3. generácia v kombinácii s aminoglykozidmi alebo monoterapiou karbapeném, Po určení patogénu: cefalosporín 4. generácie (cefepim) v kombinácii s rezervným aminoglykozidom, napr. amikacín; monoterapia - vankomycínu, S nedostatočnou účinnosťou - antibiotiká hlbokej rezervy cilastatín, Imipinem, Podľa životne dôležitých indikácií fluorochinolónové (ciprofloxacín).

Pri liečbe sepsy u detí je dôležité použitie imunokorekčných liekov - liekov s preukázanou bezpečnosťou a klinickou účinnosťou. Imunosubstitučná terapia zahŕňa zavedenie imunoglobulínov, ľudského leukocytového interferónu, rekombinantných interferónov (viferon, Neotsitotekt, Pentaglobin). Dôležitou súčasťou liečby sepsy u novorodencov je korekcia dysbiózy (eubiotics, prebiotiká); metabolické / hemodynamické a poruchy; korekcia hyper / hypo-koagulácie; organizácia racionálneho (priorita dojčenia) výživy dieťaťa / čiastočná parenterálna výživa, liečba sprievodných chorôb.

Počas tehotenstva

Medzi rôznymi infekčnými komplikáciami sa výskyt sepsy v pôrodníckej a gynekologickej praxi pohybuje medzi 0,2 - 0,3%. Popôrodná sepsa je najbežnejšia (v 90% prípadov), vyskytuje sa na pozadí endometritídy a popôrodných septických chorôb, oveľa menej často v prípadoch zápal prsnej žľazy, infekcia ráninfekcie močových ciest po injekcii absces a ďalšie

Hlavnými rizikovými faktormi pre sepsu sú mŕtvo narodené deti, viacnásobné pôrody, chronické zlyhanie srdca / pečene, infekcia HIV, infekcie pohlavných orgánov / dolných močových ciest, infekcie dýchacích ciest (pneumónia, chrípka), nozokomiálne infekcie, komplikované pôrody (dlhé bezvodé obdobie spôsobené neskorým tok plodovej vody, produkty s oneskoreným otehotnením, predĺžená práca, chorioamnionitídy, viacnásobné vaginálne vyšetrenie, pôrodnícke operácie pri narodení dieťaťa - cisársky rez, patologická strata krvi, trauma do tkanív pôrodného kanálika), ako aj hnisavé septické choroby v popôrodnom období - parametritis, adnexitis, tromboflebitída, popôrodná endometritída a ďalšie

Závažnosť symptómov závisí od formy klinického priebehu. Klinické príznaky sa zvyčajne prejavujú druhý alebo tretí deň po pôrode s príznakmi všeobecnej intoxikácie (slabosť, strata chuti do jedla, tachykardia, dýchavičnosť, zriedkavo zvracanie a hnačka), hnisavý hnisavý výtok a teploty do 39 - 40 ° C s veľkými zmenami dennej teploty. a periodické zimnice. Pacienti sa sťažujú na bolesti brucha / prsníka, môžu sa zaznamenať generalizované vyrážky.

S fulminantným vývojom pôrodnej sepsy sa príznaky počas dňa zvyšujú a v prípade akútnej sepsy sa klinický obraz prejavuje počas 3 až 4 dní. V subakútnej forme sú príznaky menej výrazné, proces sa vyvíja v priebehu 1 - 2 týždňov. Chronická sepsa je charakterizovaná pomalým priebehom po mnoho mesiacov s miernymi príznakmi (závraty, bolesti hlavy a bolesť hlavy) ospalosť, subfebrilná podmienkapotenie, niekedy hnačka).

Opakujúca sa forma je charakteristická pro septiskopémii a vyskytuje sa s obdobím exacerbácie a remisie. Zhoršenie v dôsledku tvorby sekundárnych purulentných metastáz. Pri absencii včasnej a primeranej liečby sa so šokovým syndrómom so závažnou intoxikáciou tela vyvinie závažná forma sepsy.

V skorej („teplej“) fáze pôrodnej sepsy sú zaznamenané progresívne slabiny, závraty, horúčka nízkej úrovne, tachykardia a hyperémia kože. Niekedy poznamenané zmätok, psychózy, halucinácie, vzrušenie. Trvanie tejto fázy sa pohybuje od 5 do 8 hodín na deň.

Neskorá („studená“) fáza je charakterizovaná bradykardia, pokles teploty pod normálne, ťažkosti s dýchaním. Vzrušenie a úzkosť je nahradená adynamiou, stmavnutím vedomia. Vyvíja sa oligúria, pokožka je pokrytá lepivým studeným potom a nadobúda zemitý odtieň, niekedy sa objaví žltačka.

Liečba pôrodnej sepsy sa vykonáva podľa usmernení ministerstva zdravotníctva N 15-4 / 10 / 2-728 a zahŕňa rehabilitáciu primárneho zamerania infekcie pri súčasnom vykonávaní empirických antibakteriálnych látok, detoxikácii, infúznej transfúzii, imunomodulovaní, všeobecnom posilňovaní, desenzibilizácii, symptomatickej liečbe zameranej na korekciu funkcie. dôležité orgány a hemostáza.

Pri predpisovaní antibiotík je potrebné vziať do úvahy klinické prejavy, očkovanie primárneho zamerania infekcie a pravdepodobný typ patogénu sepsy. Antibiotiká sa spravidla používajú v maximálnej povolenej terapeutickej dávke.

Diéta

Sepsa patrí do kategórie chorôb s rýchlo sa rozvíjajúcou trofickou nedostatočnosťou, ktorá z nutričnej podpory vo forme (enterálnej / parenterálnej výživy) predstavuje najdôležitejšiu metódu v intenzívnej starostlivosti o chorobu, ktorá umožňuje aktívne odolávať prudko sa zvyšujúcemu vyčerpávaniu pacientov. Spôsob výživy je určený počiatočným tropologickým stavom, funkčným stavom zažívacieho traktu a zachovaním funkcie prehĺtania.

S rozvojom septického šoku sa aktívna výživa nevykonáva, kým sa nevyrieši, vykonávajú sa iba opatrenia na podporu enterálnej výživy, ktorej hlavnými ustanoveniami sú:

  • Vo všetkých prípadoch by sa mala uprednostniť prírodná výživa v kombinácii s dodatočným príjmom perorálne biologicky hodnotných vyvážených výživných zmesí (EPS) obsahujúcich najmenej 6 - 10 g bielkovín / 100 ml a energie 200 kcal / 100 ml a vlákniny (Fortiker, Kompaktný proteín Nutridrink, Enshur-2, Supportan atď.), ktoré je možné predpísať ako doplnkovú výživu k liečebnej strave (200 ml 2-3 krát denne ako samostatná dávka).
  • Ak nie je možné vyživovať pacienta prirodzene, ako aj v prípade prudkého poklesu množstva výživy a zachovania tráviacej funkcie, je predpísaná výživa sondy s preferenciou nasogastrického prístupu (nosom) k zavedeniu výživných zmesí. Ak je to potrebné, dodávka sondy po dobu dlhšiu ako 4 týždne vykazuje stómiu. Pre výživu sond sa odporúčajú štandardné polymérne hyperkalórie, tekuté výživné zmesi pripravené na použitie: Nutrizon Energy, Nutrizon, Nutricomp Energy, Fresubin Energy, Nutriz Energy s diétnymi vláknami, Supportan atď.) ,
  • Účelom umelej výživy (parenterálna / sonda) je indikácia, keď pacienti z rôznych dôvodov nemôžu dostatočne jesť prirodzene alebo nemôžu / nemali by / nechceli dostávať orálnu výživu. Parenterálna výživa sa predpisuje iba za podmienok nemožnosti použitia enterálneho prístupu, ako aj neschopnosti zabezpečiť dostatočnú výživu inými dostupnými metódami.

Prevencia

Prevencia sepsy všeobecne zahŕňa:

  • Eliminácia / včasná adekvátna liečba ohnísk hnisavej infekcie (rany, popáleniny, miestne infekčné a zápalové procesy).
  • Pri vykonávaní operácií a terapeutických a diagnostických manipuláciách starostlivo dodržiavajte požiadavky aseptických / antiseptických.
  • Zníženie pobytu pacienta v nemocnici a identifikácia pacientov s vysokým rizikom sepsy.
  • Prevencia rozvoja nemocničnej infekcie, ktorá sa dosahuje pravidelnými dezinfekčnými opatreniami, monitorovaním nozokomiálnej flóry na každom oddelení lekárskeho zariadenia, stanovovaním citlivosti mikroflóry na antibiotiká a účinnou politikou používania antibakteriálnych liekov.
  • Očkovanie proti meningokokovej, pneumokokovej infekcii atď.

Preventívne opatrenia pre popôrodnú sepsu zahŕňajú:

  • Včasná liečba zápalových / hnisavých septických chorôb.
  • Boj proti zásahom získaným v komunite (potraty, pôrod, vnútromaternicová / vaginálna manipulácia).
  • Racionálna preventívna antibiotická terapia počas chirurgických zákrokov.

Medzi preventívne opatrenia pri novorodeneckej sepse patrí:

  • Včasné odhalenie a rehabilitácia infekcií urogenitálnej sféry tehotnej ženy, dôkladná, plnohodnotná hygienická starostlivosť o novorodenca, prirodzené kŕmenie novorodenca.
  • Dodržiavanie protiepidemických opatrení na oddeleniach novorodeneckých materských nemocníc.

Dôsledky sepsy krvi a komplikácií

Dôsledky otravy krvi závisia od formy sepsy, prítomnosti lokálnych ohnísk, vykonávanej liečby a zahŕňajú dysfunkcie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, komplikácie obličiek, poruchy koagulácie krvi, metabolické poruchy, neurologické komplikácie, toxické poškodenie centrálneho nervového systému a ďalšie.

Výhľad

Celková úmrtnosť pacientov, ktorí sa vyvinuli septický šokpohybuje sa medzi 40 - 50%. Vysoká úmrtnosť je spravidla spôsobená predčasným začiatkom intenzívnej starostlivosti (viac ako 6 hodín po údajnej diagnóze). Vo väčšine prípadov vedie septický šok v kombinácii so závažným zlyhaním viacerých orgánov k nezvratným zmenám v tele a smrti.

Zoznam zdrojov

  • Kozlov V.K.Sepsa: etiológia, imunopatogenéza, koncept modernej imunoterapie. Petrohrad: Dialekt, 2008.296 s.
  • Volodin I.I., Antonov A.G., Baybarina E.N. Sepsa novorodencov a lekárska prax založená na dôkazoch - nový prístup a zlepšenie kvality starostlivosti // Pediatria. 2003. č. 5. S. 56-59.
  • Saveliev V.S., Gelfand B.R.Sepsis: klasifikácia, koncept klinickej diagnostiky, liečba. M.: vydavateľstvo lekárskych informácií, LLC, 2013. 360 s.
  • Rudnov V.A., Kulabukhov V.V. Sepsis-3: Aktualizované kľúčové body, potenciálne problémy a ďalšie praktické kroky. Bulletin anestéziológie a intenzívnej starostlivosti. 2016; 13 (4): 4-11.
  • Medzinárodné smernice pre riadenie sepsy a septického šoku: 2016

Pozrite si video: . Bitva proti sepsi. - Dokument CZ HD 2018 (December 2019).

Populárne Príspevky

Kategórie Choroba, Nasledujúci Článok

Workoholici sú viac ohrození mozgovou príhodou
Lekárske správy

Workoholici sú viac ohrození mozgovou príhodou

Ak osoba pracuje viac ako desať hodín denne, môže zvýšiť pravdepodobnosť mozgovej príhody. Takýto účinok na telo príliš dlhú prácu našli vedci z Francúzska. V procese špeciálneho výskumu zistili, že ľudia, ktorí pracujú viac ako 10 hodín najmenej 50 dní v roku, zvyšujú pravdepodobnosť vzniku mozgovej príhody o 29%.
Čítajte Viac
Osamelí ľudia častejšie ochorejú
Lekárske správy

Osamelí ľudia častejšie ochorejú

Tí, ktorí sú zvyknutí žiť osamote a sociálne vylúčení, majú zvýšené riziko mozgovej mŕtvice a ischemickej choroby srdca. Podľa vedcov z Brigham Young University pravdepodobnosť výskytu týchto chorôb v tomto prípade stúpa o 30%. Vedci sa domnievajú, že tieto faktory spôsobujú rovnaké poškodenie zdravia ľudí ako práca súvisiaca so stresom, ako aj vysokú úroveň úzkosti.
Čítajte Viac