Choroba

Echinococcus echinococcosis

Všeobecné informácie

V štruktúre chorobnosti obyvateľstva Ruskej federácie sa v posledných rokoch neustále zvyšuje podiel parazitárnych chorôb, medzi ktoré patrí Echinokokóza, Výskyt echinokokózy sa pohybuje medzi 0,5 - 3 prípadmi / 100 tisíc obyvateľov. Prípady choroby boli zaregistrované v 73 ústavných jednotkách Ruskej federácie a maximálny výskyt je pozorovaný v Magadanskej, Karachajsko-Čerkesskej, Orenburgskej, Kurganskej, Ťumenskej a Kamčatskej oblasti, Koryakskej a Chukotskej autonómnej oblasti v Sakhskej republike.

Výskyt echinokokózy je zaznamenaný aj v iných krajinách SNŠ, najmä najväčší počet pacientov je zaznamenaný v republikách južného Kaukazu, Moldavska, Kirgizska, Kazachstanu, Uzbekistanu, na juhu Ukrajiny a Turkménska.

Tendencia nárastu echinokokózy v neendemických ložiskách sa zvyšuje, čo často vedie k neskorej diagnóze ochorenia a k chybám pri liečbe. Echinokoková invázia sa spravidla vyskytuje u ľudí v produktívnom veku, ako aj u detí, čo predstavuje asi 17%. Navyše viac ako 2/3 pacientov vyžadujú chirurgickú liečbu a miera recidívy choroby zostáva vysoká.

Echinokokózu u ľudí predstavujú dva typy invázií: Echinokokóza a alveococcosis.

Echinokokóza je chronická zoonotická biohelminthiáza spôsobená pásomnicou Echinococcus granulosus s vývojom solitérnych (jednokomorových) cýst, ktoré sú náchylné k expanzívnemu rastu hlavne v pečeni a oveľa menej často v iných orgánoch.

alveococcosis - biohelminiáza s chronickým progresívnym priebehom spôsobená larvou Echinococcus multilocularis s vývojom v pečeni a ďalších orgánoch viackomorových (alveolárnych) cýst so sklonom k ​​infiltrácii a rýchlym metastázam.

Echinokok môže ovplyvniť akékoľvek orgány / tkanivá v tele, ale vo väčšine prípadov je dominantné postavenie obsadené poškodením pečene (50 - 75%), pľúc (15 - 20%) a mozgu (2 - 3%), iba 1 srdce a obličky. -1,5%.

Problém echinokokózy / alveokokózy nadobúda osobitný význam v súvislosti s výrazným zhoršením epidemickej / epizootickej situácie, ktorá je spôsobená najmä vplyvom antropogénnych faktorov: prílev ľudí do novo vyvinutých oblastí, rozvoj živočíšnej výroby / chovu zvierat, aklimatizácia zvierat - potenciálnych vlastníkov echinokokov a ich nové presídlenie.

Patogenézy

Základ patologických účinkov Echinococcus senzibilizujúce a mechanické faktory určujú ľudské telo. Po vniknutí vajíčok echinokokov do ľudského tela ústami sa ich membrána rozpustí v zažívacom trakte a uvoľnené larvy prenikajú priamo do krvných ciev mezenterického systému a potom sa šíria prietokom krvi. Väčšina lariev sa usadí v pečeni, čo je spôsobené špecifickou štruktúrou vaskulárneho systému pečene, kde sa začína ich vývoj a mení sa na cystu (echinokokový močový mechúr). Časť lariev prekonáva pečeňový filter a vstupuje do pľúcneho obehu, kde sa usadzuje v pľúcach.

Oveľa menej často larvy vstupujú do veľkého okruhu krvného obehu a začínajú vývojovým cyklom v iných orgánoch (mozog, obličky, brušná dutina, kosti, miecha atď.). Veľkosť echinokokového močového mechúra sa postupne zväčšuje a okolo neho sa vytvára šachta bunkovej zápalovej reakcie a zóna nekrózy. V oblasti zápalu sa tkanivo postupne nahrádza tkanivom jazvy, to znamená, že sa vytvorí vláknitá kapsula rôznych hrúbok (od niekoľkých milimetrov do 2 cm). V niektorých prípadoch je pozorovaná kalcifikácia kapsuly so smrťou parazita.

Závažnosť vláknitej kapsuly závisí od orgánu, v ktorom je cysta lokalizovaná, od špecifík imunitnej reakcie ľudského tela na inváziu parazitov a od taxonomických charakteristík patogénu. Takže v pečeni je vláknitá kapsula prevažne hrubá a v pľúcach sú echinokokové cysty tenkostenné. Cysty tenkostenné sa vyznačujú rýchlym rastom. Dôkazom adekvátnosti imunitnej reakcie hostiteľa je dobre definovaná vláknitá kapsula.

Patogenéza cystickej echinokokózy je do značnej miery spôsobená mechanickým účinkom zväčšujúceho sa cysta - tlaku na okolité tkanivá a senzibilizačným účinkom parazitických antigénov, ktoré tvoria echinokokovú tekutinu.

Ako echinokoková cysta rastie, odstraňuje okolité tkanivá postihnutého orgánu, v ktorých sa vyvíjajú dystrofické zmeny, stromálna skleróza a atrofia parenchýmu. Cysta často komprimuje žlčové cesty, krvné cievy, priľahlé tkanivá / orgány, spôsobuje dýchacie zlyhanie (s lokalizáciou v pľúcach), krvný obeh / odtok žlče (s lokalizáciou v pečeni), príznaky porúch mozgu (s lokalizáciou v mozgu / mieche) a ďalšie. V prípade narušenia integrity steny cysty (spontánne, pri náraze, páde) sa pozoruje výtok. hydatidová tekutinaobsahujúce dcérske pľuzgiere, to znamená, že do okolitých tkanív sa implantujú parazitné prvky (panvové orgány, viscerálne pobrušnice, pleurálna dutina, lúmen bronchiálneho stromu atď.).

Echinokoková tekutina má výrazný senzibilizujúci účinok, ktorý sa prejavuje alergickými reakciami rôzneho stupňa. Základom imunitnej reakcie je reakcia ľudského lymfoidného tkaniva na patogénne antigény, ktorá sa prejavuje vo forme tvorby protilátok (primárna imunitná odpoveď je IgMa potom IgG) a bunkové reakcie. Je to povaha imunitnej reakcie, ktorá určuje špecifický priebeh patologického procesu pri echinokokóze. Potlačivý účinok patogénnych antigénov na imunitný systém ľudského tela tiež patrí k mechanizmom imunitnej reakcie, čo sa prejavuje klinickými príznakmi rôzneho stupňa závažnosti imunologickej deficiencie, čo je obzvlášť výrazné v prípade viacnásobného a dlhodobého ochorenia.

Klasifikácia

V závislosti od umiestnenia echinokokovej cysty, echinokokózy pečene, pľúc, žlčových ciest, mozgu (mozgu / miechy), sleziny kostí atď.

Podľa patogenetického princípu:

  • Primárne izolované poškodenie pečene.
  • Opakujúce sa: sekundárne šírené; sekundárne opakujúce sa; sekundárna metastáza (kombinovaná lézia s inými orgánmi).
  • Zvyšková mnohopočetná echinokokóza rôznych orgánov.

Podľa etáp klinického priebehu:

  • asymptomatické štádium;
  • stupeň počiatočných prejavov;
  • etapa vyjadrených prejavov;
  • štádium komplikácií.

Dôvody

Príčinou echinokokózy u ľudí je pásomnica tohto druhu Echinococcus granulosus v larválnej fáze. V životnom cykle pôvodcu echinokokózy sú prítomní dvaja hostitelia - strední a koneční. Konečnými vlastníkmi sú zvieratá psej rodiny (pes, vlk, šakal, líška, kojot), menej často mačky, v črevách, na ktorých zrelé echinokoky parazitujú.

Sprostredkovateľským vlastníkom je hovädzí dobytok, kone, ovce, ošípané, kozy, veveričky, zajace, opice a osoba, v ktorej tele pokračuje larválna (cystická) fáza vývoja.

Morfológia echinokokov

Echinokok má tvar stužky od 3,2 do 6,5 mm a šírky od 0,4 do 1,0 mm, pozostáva zo škrupiny (hlavy), ktorá má 4 prísavky a 38 - 40 háčikov, krk a 3 až 4 segmenty ( obrázok nižšie).

V zrelom segmente sa nachádza maternica, ktorá obsahuje 500 - 900 guľatých vajíčok, vo vnútri ktorých je onkoféra s embryom so šiestimi háčikmi a hrubá membrána. Vo väčšine prípadov vyspelé segmenty odchádzajú s výkalmi, avšak niektoré časti sa vyliečia aktívne nezávisle. Odchádzajúce segmenty sú pohyblivé a môžu sa šíriť do 20 - 30 cm, čím sa očkuje prostredie pomocou onkofér.

Onkosféry sú odolné voči environmentálnym faktorom: vydržia teploty od -30 ° do + 40 ° C, zostávajú v pôde pri teplote 12-25 ° C niekoľko mesiacov. Za 3-5 dní hynú pod vplyvom slnečného svetla, sú nestabilné na zaschnutie. V závislosti od stupňa vlhkosti vo vhodnom prostredí (tráva) môžu zostať životaschopné od 3 dní do 10 - 12 mesiacov.

Životnosť echinokokov v tele konečného hostiteľa je od 1 do 2 mesiacov do jedného roka av ľudskom tele alebo iného medziľahlého hostiteľa až do niekoľkých rokov. pre E. granulosus Charakteristická je nešpecifická variabilita, ktorá určuje stupeň náchylnosti na infekciu v systéme parazit-hostiteľ, patogenita a invazívnosť pre človeka, epidemiologické vlastnosti a klinické prejavy choroby. Echinokok sa vyznačuje stupňovitým vývojom, pričom sa rozlišujú štádiá zrelého jedinca; vajíčko; larva (oncosphere); Finn; močový mechúr (cysta).

Epidemiológia

Onkosféra takmer okamžite po opustení zrelého segmentu vstupuje do životného prostredia alebo zostáva na plášti infikovaného zvieraťa. Schéma cirkulácie echinokokovej invázie (životný cyklus) je uvedená na nasledujúcom obrázku.

Zviera (konečný hostiteľ) - životné prostredie (výkaly s onkosférami) - prechodný hostiteľ (vrátane ľudí) alebo konečný neinfikovaný hostiteľ. Človek sám o sebe ako sprostredkovateľ je biologická slepá ulička, to znamená, že nie je zdrojom invázie.

Citlivosť na echinokokózu je univerzálna, avšak maximálne riziko infekcie echinokokom leží na osobách, ktoré sa zaoberajú živočíšnou výrobou a spracovaním živočíšnych produktov (pastieri, pracovníci bitúnkov, poľovníci, koželári).

Mechanizmus ľudskej infekcie

Hlavným mechanizmom infekcie je fekálno-orálny. Spôsoby prenosu: výživné (jedlo), kontaktná domácnosť, voda, domácnosť. K infekcii spravidla dochádza pri kontakte s vlasmi majiteľov hlíst (hlavne psov), ako aj pri zbere bylín a bobúľ, pitnej vody zo zdrojov kontaminovaných vajíčkami, jedení potravín (zelenina a ovocie) kontaminovaných výkaly inváznych zvierat. Vajcia Echinococcus priamo vstupujú do potravy a vody rôznymi spôsobmi: výkaly zvierat priamo alebo cez ruky po komunikácii so zvieratami, vzduchom zo sušených výkalov zvierat.

Príznaky echinokokózy u ľudí

Klinický obraz s echinokokózou je variabilný a je určený lokalizáciou cysty, ich veľkosťou, prevalenciou procesu, rýchlosťou rastu, stupňom kompresie okolitých tkanív / orgánov.

Príznaky ľudskej echinokokózy

Klinika echinokokózy pečene je určená stupňom vývoja choroby. V počiatočnom štádiu príznaky prakticky neexistujú. Echinokok pečene sa v tomto štádiu zisťuje spravidla náhodou pri rádiografii / ultrazvuku brušných orgánov. Echinokokóza pečene s nekomplikovanými cystami sa prejavuje vo forme ťažkostí v pravej hypochondrii, matnej bolesti spôsobenej predĺžením glissonovej kapsuly, zväčšenej cysty, kompresie ciev pečene a priľahlých orgánov a rozvoja zápalového procesu v parenchýmovej / vláknitej kapsule v pečeni.

V prítomnosti viacerých cýst je zaznamenané zvýšenie pečene všetkých veľkostí. Alergické prejavy sú v tomto období menej časté (žihľavka). Niekedy v tejto fáze si pacienti sťažujú na všeobecnú nevoľnosť, chudnutie. Palpácia s povrchovým umiestnením cysty, pečeň nerovnomernej konzistencie, mäkká, elastická; s lokalizáciou cysty hlboko v parenchýme - hustá. Nižšie je fotografia pečene s echinokokózou pečene.

Keď sa cysty nachádzajú v zadných častiach pečene, veľké cievy sa stlačia s vývojom stagnácie v systéme portálnych žíl, čo vedie k expanzii brucha. ascites a opuch dolných končatín. Je možné pozorovať žltnutie skléry / kože.

S rozvojom komplikácií (hnisanie / perforácia cýst) sa pozoruje zvýšenie teploty, silné potenie, zimnica, ťažkosť / bolesť v hornej časti brucha, celková slabosť krvi - leukocytóza, eozinofília. V prípade perforácie echinokokových pečeňových cýst sa veľké množstvo echinokokovej tekutiny uvoľňuje do brušnej / pleurálnej dutiny / tráviaceho traktu, ktoré je sprevádzané anafylaktickým šokom, kómou, kŕčmi, respiračnými ťažkosťami, horúčkou do 39 - 40 ° C a bez včasnej lekárskej starostlivosti. nasledujúce hodiny sú smrteľné. S prielomom obsahu cysty v žlčovom trakte sa vyvinie stav podobný klinike útoku ochorenie žlčníka s cholangitída (zimnica, ostré bolesti, horúčka).

Príznaky echinokokózy v dýchacom systéme

Echinokok v dýchacom systéme sa prejavuje hlavne echinokokóza pľúc, Patologický proces ovplyvňujúci dýchací systém môže byť komplikovaný prienikom echinokokovej cysty v pleurálnej dutine, priedušiek, hnisaním pľúcnej cysty. Echinokokóza pľúc sa klinicky prejavuje ako sa zväčšuje veľkosť cysty a kompresia okolitého tkaniva.

Echinokokóza pľúc sa v počiatočnom období prejavuje častejšie perzistujúcim nočným kašľom (najskôr suchým, potom spútom), hemoptýzou, prešívaním, bolesťou na hrudníku, nepotlačenou dýchavičnosť, Menej často sa pri echinokokóze pľúc pozorujú alergické prejavy.

Pri veľkých cystách môže byť pozorovaná deformácia hrudníka. Echinokoková cysta je často komplikovaná suchou / exsudatívnou pohrudnicou, hnisaním cysty. Prelomový obsah cysty v prieduškách je sprevádzaný silným paroxyzmálnym kašľom s prímesou krvi a ľahkého spúta, cyanózou, pocitom nedostatku vzduchu.

Keď sa cysta dostane do pleurálnej dutiny - akútna bolesť na hrudníku, pacient ťažko dýcha, objavuje sa zimnica, horúčka, menej sa vyvíja anafylaktický šok, Na röntgenovom snímke sa stanoví cysta v pľúcnom tkanive (obrázok nižšie).

Testy a diagnostika

Diagnóza sa stanovuje na základe epidemiologických údajov, sťažností pacientov, fyzického vyšetrenia a laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení. Laboratórna analýza echinokokov zahŕňa:

  • OAC (stredná leukocytóza, intermitentná eozinofília, zvýšená ESR).
  • LHC (zvýšenie hladiny celkového proteínu bilirubínu, alkalickej fosfatázy, ASaT a ALaT).
  • Sérologická diagnóza: ELISA (detekcia IgG protilátok proti antigénom echinococcus).

Pokiaľ je to možné, je možné vykonať parazitologickú analýzu spúta, ascitickej tekutiny, ako aj tekutiny získanej počas chirurgického zákroku.

Z inštrumentálnych metód vyšetrenia sa používajú: röntgenové vyšetrenie hrudníka v rôznych projekciách; Ultrazvuk brušnej dutiny; EKG; počítačová tomografia.

Liečba echinokokózy

Hlavnou liečbou echinokokózy je chirurgické odstránenie echinokokových cyst. Avšak pri viacnásobných léziách orgánov cystami malých rozmerov (3 až 5 cm) nie je chirurgický zákrok technicky možný alebo je spojený s vysokým rizikom pre život pacienta, echinokokóza sa lieči bez chirurgického zákroku - chemoterapia.

Počiatočná terapia antiparazitikami sa podáva všetkým pacientom s nekomplikovanými formami echinokokózy (v skorých štádiách bez výrazného porušenia imunologického stavu).

Uskutočňuje sa antiparazitická liečba echinokokózy albendazol (počas 28 dní s intervalmi 2 až 4 týždne, až 3 až 6 cyklov za rok. V prípade vysokého rizika komplikácií a pri nefunkčných formách je Albendazol predpísaný na celý život.

Droga je metylester kyseliny karbamovej, ktorý inhibuje absorpciu glukózy echinokokom, ktorý vyčerpáva zásoby glykogénu a znižuje tvorbu ATP a v konečnom dôsledku ovplyvňuje rast a reprodukciu hlíst, čo prispieva k ich smrti. Alternatívne sa môže predpísať do 15 - 24 mesiacov mebendazolu.

S rozvojom cholestáza a je predpísaná ťažká porucha funkcie pečene Kyselina ursodeoxycholová, Ak sa vyskytnú alergické reakcie, sú uvedené antihistaminiká (cetirizín, Chloropyramine). Pre silnú bolesť sú predpísané narkotiká analgetiká (ketoprofén) av pooperačnom období so silnou bolesťou - metamizolalebo narkotický analgetikum trimeperidine, V pooperačnom období sa predpisujú antibiotiká, aby sa zabránilo vzniku infekčných komplikácií (ceftazidím, cefazolín, cefepim, azitromycín, imipenem).

Podľa indícií sa vykonáva detoxikačná terapia a symptomatická liečba (antitusiká, expektoranty, hepatoprotektory, antispasmodiká, lieky na korekciu elektrolytov, antisekrečné lieky atď.). K vymenovaniu anthelmintickej liečby by sa však malo pristupovať opatrne, pretože echinokok po jeho smrti môže spôsobiť komplikácie (potlačenie / roztrhnutie cysty).

Lekárstvo

  • albendazol.
  • mebendazolu.
  • ceftazidím.
  • cefazolín.
  • cefepim.
  • azitromycín.
  • imipenem.
  • ketoprofén.
  • metamizol.
  • cetirizín.
  • Chloropyramine.

Postupy a operácie

Chirurgická liečba pri absencii kontraindikácií sa vykonáva u všetkých pacientov s echinokokovými cystami s priemerom 3 cm alebo viac. Voľba chirurgického zákroku závisí od charakteristík samotnej cysty, celkového stavu pacienta a technickej uskutočniteľnosti nemocnice.

Hlavnými metódami sú: radikálna echinokoktómia alebo iné proprietárne metódy na konzerváciu orgánov; čiastočné resekčné operácie. Pri otváraní echinokokovej cysty je dôležité zabrániť tomu, aby echinokoková tekutina prenikla do hrudnej / brušnej dutiny, susedných orgánov a tkanív, aby sa zabránilo opätovnej kontaminácii.

Počas tehotenstva

Tehotným ženám sa odporúča, aby sa zdržali užívania albendazol/mebendazolu v období 10 - 12 týždňov tehotenstva. Najlepšie je odložiť chemoterapiu na popôrodné obdobie. Odporúča sa užívať tieto lieky iba v obzvlášť závažných prípadoch v 2 - 3 trimestroch gravidity, ak existuje vysoké riziko ruptúry / hnisania cysty alebo ohrozenia života plodu.

Diéta

Diéta na pečeňovú cystu

  • účinnosť: žiadne údaje
  • termíny: 1-6 mesiacov / životnosť
  • Cena produktu: 1500 - 1600 rub. za týždeň

Tabuľka stravy 0

  • účinnosť: terapeutický účinok po 21 dňoch
  • termíny: 3 - 5 mesiacov
  • Cena produktu: 1200 - 1300 rub. za týždeň

Keď je zobrazená echinokoková cysta pečene mimo prevádzkového obdobia Diéta na pečeňovú cystu, V predoperačnom období (v predvečer operácie) strava Tabuľka č. 15; po operácii - Tabuľka stravy 0; v počiatočnom pooperačnom období Diétna tabuľka 1A, 1Ba v neskorom pooperačnom období - Lekársky stôl №5, S cystou echinokokózy v pľúcach mimo operačného obdobia - Diéta 15v pooperačnom období 1-2 dni Diéta číslo 0aa od 3 dní - č. 1 - chirurgická, od 5 dní stravy Tabuľka č. 11 alebo 13.

Prevencia

Medzi preventívne opatrenia proti infekcii echinokokózy patrí súbor opatrení:

  • Pravidelná degilácia osobných psov najmenej štyrikrát do roka.
  • Umyte si ruky včas a dôkladne, najmä po kontakte so zvieratami, po starostlivosti o hovädzí dobytok, práci so zemou, kontakte s vlasmi oviec, porážke koží divo žijúcich mäsožravcov.
  • Nepite vodu bez varu z prírodných zdrojov (pramene, studne).
  • Dôkladne umyte zeleninu, ovocie, bylinky a bobule konzumované v surovom stave.
  • Nepoužívajte umyté lesné plody, surové mlieko.

Dôsledky a komplikácie

Medzi komplikácie echinokokózy pečene patria:

  • hnisavá deštruktívna cholangitída,
  • portál vysoký tlak,
  • chronický perzistentný zápal pečene,
  • žltačka (kompresia / prekážka),
  • cudzopasný cirhóza,
  • hnisanie cysty
  • prasknutie cysty s zovšeobecnením procesu.

Medzi komplikácie pľúcnej echinokokózy patrí sucho / výpotok zápal pohrudnicehnisanie cysty.

Výhľad

Prognóza echinokokózy pečene a pľúc s včasnou adekvátnou radikálnou operáciou a následnou anti-relapsovou terapiou je zvyčajne priaznivá. S tvorbou intraoperačných metastatických ložísk, hnisania alebo prasknutia cysty: vysoké riziko relapsu helmintiázy s viacnásobným poškodením orgánov a tkanív, vývoj anafylaktický šok a infekčné komplikácie.

Zoznam zdrojov

  • Sergiev V.P., Legonkov Yu.A., Musaev G. Kh, Poletaeva O.G. Cystická echinokokóza (jednokomorová): klinika, diagnostika, liečba, prevencia. M.: Vector-Best; 2008.
  • Shodmonov I.Sh., Razikov Sh.Sh. EPIDEMICKÁ HODNOTA ECHINOKOKÓZY // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2015. - č. 2-1.
  • Ľudská echinokokóza Deineka I. Ya. - M., Medicine, 1968. - 376 s.
  • Trishin, M.V. Epidemiológia a diagnostika echinokokózy u detskej populácie v regióne Orenburg v rokoch 1994 - 2012 / M.V. Trishin, P.V. Gureeva, I.A. Sim // Bulletin Vedeckého centra Orenburgu v pobočke Ural Ruskej akadémie vied (elektronický časopis). - 2014. - č. 1. - S. 4-7.
  • Dadvani S.A., Strelyaev A.V., Gostishchev V.K. a Minimálne invazívny chirurgický zákrok a chemoterapia na echinokokózu // Operácie anál. - 2000. - č. 4 - S. 38-41.

Pozrite si video: Hydatid cyst - echinococcus granulosus - dog tapeworm (December 2019).

Populárne Príspevky

Kategórie Choroba, Nasledujúci Článok

Workoholici sú viac ohrození mozgovou príhodou
Lekárske správy

Workoholici sú viac ohrození mozgovou príhodou

Ak osoba pracuje viac ako desať hodín denne, môže zvýšiť pravdepodobnosť mozgovej príhody. Takýto účinok na telo príliš dlhú prácu našli vedci z Francúzska. V procese špeciálneho výskumu zistili, že ľudia, ktorí pracujú viac ako 10 hodín najmenej 50 dní v roku, zvyšujú pravdepodobnosť vzniku mozgovej príhody o 29%.
Čítajte Viac
Osamelí ľudia častejšie ochorejú
Lekárske správy

Osamelí ľudia častejšie ochorejú

Tí, ktorí sú zvyknutí žiť osamote a sociálne vylúčení, majú zvýšené riziko mozgovej mŕtvice a ischemickej choroby srdca. Podľa vedcov z Brigham Young University pravdepodobnosť výskytu týchto chorôb v tomto prípade stúpa o 30%. Vedci sa domnievajú, že tieto faktory spôsobujú rovnaké poškodenie zdravia ľudí ako práca súvisiaca so stresom, ako aj vysokú úroveň úzkosti.
Čítajte Viac